九州市民大学事務局へお申し込みください。 受け付け後、受講料振り込み用紙を郵送いたします。 入力の際のご注意 ・＊印の項目は入力必須項目です。すべて入力して下さい。 ・英数文字や記号は半角で、漢字やひらがな、カタカナは全角でご記入下さい。 ・入力いただいた個人情報は、受講に関することにのみ利用させていただきます。 下記項目を記入してください 講座区分＊ 夜の部　※昼の部はご好評につき応募受け付けを終了いたしました メールアドレス＊ 例／kyucc@i-kyushu.or.jp メールアドレス再入力＊ 　※確認のためもう一度記入 お名前＊ 姓 名 　例／九州 太郎 フリガナ＊ セイ メイ 　例／キュウシュウ タロウ 性別＊ 男性　 女性 生年月日＊ 年 明治39年 明治40年 明治41年 明治42年 明治43年 明治44年 大正1年 大正2年 大正3年 大正4年 大正5年 大正6年 大正7年 大正8年 大正9年 大正10年 大正11年 大正12年 大正13年 大正14年 大正15年 昭和1年 昭和2年 昭和3年 昭和4年 昭和5年 昭和6年 昭和7年 昭和8年 昭和9年 昭和10年 昭和11年 昭和12年 昭和13年 昭和14年 昭和15年 昭和16年 昭和17年 昭和18年 昭和19年 昭和20年 昭和21年 昭和22年 昭和23年 昭和24年 昭和25年 昭和26年 昭和27年 昭和28年 昭和29年 昭和30年 昭和31年 昭和32年 昭和33年 昭和34年 昭和35年 昭和36年 昭和37年 昭和38年 昭和39年 昭和40年 昭和41年 昭和42年 昭和43年 昭和44年 昭和45年 昭和46年 昭和47年 昭和48年 昭和49年 昭和50年 昭和51年 昭和52年 昭和53年 昭和54年 昭和55年 昭和56年 昭和57年 昭和58年 昭和59年 昭和60年 昭和61年 昭和62年 昭和63年 平成1年 平成2年 平成3年 平成4年 平成5年 平成6年 平成7年 平成8年 平成9年 平成10年 平成11年 平成12年 平成13年 平成14年 平成15年 平成16年 平成17年 平成18年 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 ※ご夫婦・ご家族で受講される場合は、これより下の欄に配偶者・ご家族の方のご記入をお願いします お名前 姓 名 例／九州 花子 フリガナ セイ メイ 例／キュウシュウ ハナコ 性別 男性　 女性 生年月日 年 明治39年 明治40年 明治41年 明治42年 明治43年 明治44年 大正1年 大正2年 大正3年 大正4年 大正5年 大正6年 大正7年 大正8年 大正9年 大正10年 大正11年 大正12年 大正13年 大正14年 大正15年 昭和1年 昭和2年 昭和3年 昭和4年 昭和5年 昭和6年 昭和7年 昭和8年 昭和9年 昭和10年 昭和11年 昭和12年 昭和13年 昭和14年 昭和15年 昭和16年 昭和17年 昭和18年 昭和19年 昭和20年 昭和21年 昭和22年 昭和23年 昭和24年 昭和25年 昭和26年 昭和27年 昭和28年 昭和29年 昭和30年 昭和31年 昭和32年 昭和33年 昭和34年 昭和35年 昭和36年 昭和37年 昭和38年 昭和39年 昭和40年 昭和41年 昭和42年 昭和43年 昭和44年 昭和45年 昭和46年 昭和47年 昭和48年 昭和49年 昭和50年 昭和51年 昭和52年 昭和53年 昭和54年 昭和55年 昭和56年 昭和57年 昭和58年 昭和59年 昭和60年 昭和61年 昭和62年 昭和63年 平成1年 平成2年 平成3年 平成4年 平成5年 平成6年 平成7年 平成8年 平成9年 平成10年 平成11年 平成12年 平成13年 平成14年 平成15年 平成16年 平成17年 平成18年 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 お名前 姓 名 例／九州 梅子 フリガナ セイ メイ 例／キュウシュウ ウメコ 性別 男性　 女性 生年月日 年 明治39年 明治40年 明治41年 明治42年 明治43年 明治44年 大正1年 大正2年 大正3年 大正4年 大正5年 大正6年 大正7年 大正8年 大正9年 大正10年 大正11年 大正12年 大正13年 大正14年 大正15年 昭和1年 昭和2年 昭和3年 昭和4年 昭和5年 昭和6年 昭和7年 昭和8年 昭和9年 昭和10年 昭和11年 昭和12年 昭和13年 昭和14年 昭和15年 昭和16年 昭和17年 昭和18年 昭和19年 昭和20年 昭和21年 昭和22年 昭和23年 昭和24年 昭和25年 昭和26年 昭和27年 昭和28年 昭和29年 昭和30年 昭和31年 昭和32年 昭和33年 昭和34年 昭和35年 昭和36年 昭和37年 昭和38年 昭和39年 昭和40年 昭和41年 昭和42年 昭和43年 昭和44年 昭和45年 昭和46年 昭和47年 昭和48年 昭和49年 昭和50年 昭和51年 昭和52年 昭和53年 昭和54年 昭和55年 昭和56年 昭和57年 昭和58年 昭和59年 昭和60年 昭和61年 昭和62年 昭和63年 平成1年 平成2年 平成3年 平成4年 平成5年 平成6年 平成7年 平成8年 平成9年 平成10年 平成11年 平成12年 平成13年 平成14年 平成15年 平成16年 平成17年 平成18年 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 連絡先 郵便番号＊ 〒 例／810-0001 住所＊ 例／福岡市中央区天神1丁目10-24 天神セントラルプレイス6F 電話番号＊ ※携帯電話も可　例／092-714-0066 FAX番号 例／092-714-6045 何を見てこのホームページにアクセスしましたか？ 新聞　 西日本　 朝日　 読売　 チラシ 大丸　 その他 情報誌 グランザ　 リビング　 市政だより　 その他 その他 紹介　 インターネット　 その他